Chłoniaki nieziarnicze.

Chłoniaki nieziarnicze (NHL) to grupa chorób nowotworowych, wywodząca się z różnych stadiów powstawania limfocytów. Stanowią liczną grupę różniącą się między sobą pod względem budowy oraz przebiegu klinicznego. Częstość występowania zależy od rejonu geograficznego. Choroba występuje częściej u mężczyzn. Stanowi spory procent chorób nowotworowych doprowadzających do zgonu pacjenta. W ostatnim czasie zapadalność na NHL wzrasta, a szczyt występuje pomiędzy 20-30 oraz między 60-70 rokiem życia.

Chłoniak nieziarniczy - czynniki ryzyka

Zdecydowana większość zachorowań wywodzi się z komórek B (86%), mniej z komórek T (12%), a najmniej z komórek NK  (2%). Etiologia nie jest znana, jednak poznane są czynniki, które zwiększają ryzyko zachorowania. Są to:

1. Czynniki środowiskowe
Narażenie na:

• benzen,
• azbest,
• pomieniowanie jonizujące.

Większą zapadalność odnotowano również wśród rolników, strażaków, fryzjerów, pracowników przemysłu gumowego.

2. Zakażenia wirusowe  

• ludzki wirus limfocytotropowy typu 1 (HTLV-1),
• wirus Epsteina i Barr ( EBV) – szczególnie w chłoniaki Burkitta,
• ludzki wirus niedoboru odporności (HIV),
• ludzki wirus herpes typ 8 (HHV-8),
• wirus zapalenia wątroby typu C (HCV).

3. Zakażenia bakteryjne

4. Choroby autoimmunologiczne:

• toczeń trzewny układowy,
• reumatoidalne zapalenie stawów,
• choroba Hashimoto.

5. Zaburzenia odporności - zarówno wrodzone jak i nabyte,

6. Chemioterapia - zwłaszcza gdy była łączona z radioterapią.

Chłoniak nieziarniczy - objawy

Objawy pojawiające się w chłoniakach nieziarniczych są różne w zależności od typów i zaawansowania klinicznego. Główną przyczyną zgłaszania się do lekarza jest powiększenie węzłów chłonnych. Zwykle wzrost następuje powoli, występuje tendencja do łączenia się w pakiety (powiększenie węzłów znajdujących się w bliskim sąsiedztwie). Ich średnica przekracza dwa centymetry. Skóra nad powiększonym węzłem jest niezmieniona. Po wzroście może wystąpić zmniejszenie węzłów chłonnych, nawet do wymiaru początkowego, co utrudnia postępowanie.

Jeżeli dochodzi do powiększenia węzłów chłonnych zlokalizowanych w śródpiersiu, wystąpić może:

• duszność,
• kaszel,
• objawy związane z uciskiem na żyłę główną górną.

Powiększone węzły chłonne w jamie brzusznej mogą powodować ucisk na żyłę główną dolną, co może powodować powstanie wodobrzusza oraz obrzęku kończyn dolnych.

Oprócz powiększonych węzłów chłonnych wystąpić może szereg innych objawów:
1. Objawy ogólne:

• gorączka,
• narastające osłabienie,
• utrata masy ciała,
• poty nocne.

2. Objawy pozawęzłowe – zróżnicowane w zależności od rodzaju występującego chłoniaka i jego lokalizacji:

• ból brzucha - związany z powiększeniem śledziony i wątroby,
• żółtaczka - w przypadku zajęcia wątroby,
• krwawienia z przewodu pokarmowego, niedrożność, zespół złego wchłaniania, bóle brzucha – w przypadku lokalizacji w przewodzie pokarmowym,
• duszność, obecność płynu w jamie opłucnowej - w przypadku nacieku w tkance płucnej lub opłucnej,
• objawy neurologiczne związane zarówno z naciekiem ośrodkowego, jak i obwodowego układu nerwowego,
• zajęte mogą być również – skóra, tarczyca, ślinianki, nerki, nadnercza, serce, osierdzie, narządy rozrodcze, gruczoły sutkowe, oczy.

3. Objawy związane z nacieczeniem szpiku – w badaniach laboratoryjnych:

• pojawia się zwykle zwiększona liczba białych ciałek krwi,
• spada liczba krwinek czerwonych oraz płytek krwi.

Klasyfikacja zaawansowania klinicznego chłoniaków nieziarniczych

Do rozpoznania konieczne jest badanie histopatologiczne pobranego w całości powiększonego węzła chłonnego (ewentualnie pobiera się zmieniony narząd). Pobieranie węzła najczęściej wykonywane jest w znieczuleniu miejscowym (czyli podaniu znieczulenia w okolicę, gdzie będzie pobierany materiał, bez podawania znieczulenia działającego na cały organizm) i nie wymaga od pacjenta pozostania w szpitalu dłużej niż kilka godzin. Następnie pod mikroskopem węzeł jest oglądany. Kolejnym krokiem jest wykonanie specjalistycznych badań celem określenia dokładnej linii komórkowej, z której chłoniak się wywodzi.  Ma to decydujące znaczenie w wybieraniu leczenia oraz rokowaniu.

Typ chłoniaka

Na podstawie badania węzła ustala się typ histopatologiczny chłoniaka – na podstawie pochodzenia z poszczególnej grupy komórek :

1. Wywodzące się z komórek B – to bardzo liczna grupa; chłoniaki te stanowią znaczną część chłoniaków nieziarniczych; do grupy zalicza się między innymi:

• chłoniak B-limfoblastyczny - występuje głównie do 18 roku życia,
• chłoniak z małych limfocytów - głównie u ludzi starszych,
• białaczka włochato-komórkowa,
• pozawęzłowy chłoniak strefy brzeżnej - tak zwany MALT - lokalizuje się najczęściej w żołądku;

2. Wywodzące się z komórek T - do grupy wchodzą między innymi:

• Chłoniak limfoblastyczny T-komórkowy - występuje głównie do 18 roku życia
• Ziarniniak grzybiasty - zlokalizowany w skórze;

3. Wychodzące z komórek NK – najrzadziej występujące chłoniaki, między innymi:

• Agresywna białaczka z komórek NK

Chłoniak - różnicowanie

Chorobę należy różnicować z chorobami w przebiegu których dochodzi do powiększenia węzłów chłonnych, czyli między innymi z:

• zakażeniami,
• chorobami o podłożu immunologicznym,
• nowotworami,
• sarkoidozą.

Także z chorobami będącymi przyczyną powiększenia śledziony:

• nadciśnienie wrotne,
• skrobiawica.

Leczenie chłoniaka nieziarniczego

Leczenie choroby jest uzależnione od typu histologicznego chłoniaka, jego zaawansowania  i od występowania czynników rokowniczych. W tym celu dzieli się chłoniaki na trzy grupy :

• powolne - w których przeżycie bez leczenia wynosi kilka do kilkunastu lat;
• agresywne - w których przeżycie bez leczenia wynosi kilka do kilkunastu miesięcy;
• bardzo agresywne - w których przeżycie bez leczenia wynosi kilka do kilkunastu tygodni.

Rokowanie podobnie jak leczenie jest uzależnione od typu histologicznego chłoniaka, jego zaawansowania i od występowania czynników rokowniczych.


Bibliografia

Janicki K. Hematologia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001, ISBN 83-200-2431-5
Hołowiecki J. (red.), Hematologia kliniczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007, ISBN 978-83-200-3938-2
Urasiński I. Hematologia kliniczna, Pomorska Akademia Medyczna, Szczecin 1996, ISBN 83-86342-21-8
Szczeklik A. (red.), Choroby wewnętrzne, Medycyna Praktyczna, Kraków 2011, ISBN 978-83-7430-289-0