Ostra białaczka limfoblastyczna.

Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL – acute lymphoblastic leukemia) to choroba nowotworowa wywodząca się z wczesnych stadiów powstawania białych krwinek. Znaczna część chorych jest w stanie ciężkim z powodu znacznego zaawansowania choroby i jej powikłań. W tym typie białaczki  częściej dochodzi do zajęcia ośrodkowego układu nerwowego. Grupa ostrych białaczek limfoblastycznych jest grupą bardzo zróżnicowaną, w jej skład wchodzi wiele podtypów - uzależnionych od typu komórki z której wywodzi się nowotwór.

Ostra białaczka limfoblasyczna - objawy 

Nie jest poznana przyczyna powstawania choroby. Choroba występuje często u dzieci (25% nowotworów wieku dziecięcego). Szczyt zachorowań na ostrą białaczkę limfoblastyczną przypada na 3-7 rok życia. U dorosłych dotyka głównie osoby młode, przed ukończeniem 30. roku życia. Objawy często na początku są niecharakterystyczne - występuje osłabienie, gorączka, bóle kostno-stawowe. U 75% pacjentów występuje powiększenie węzłów chłonnych lub śledziony (pojawiają się bóle brzucha, uczucie pełności). Występują również objawy wskazujące na upośledzenie odporności organizmu – zwiększona podatność na zakażenia głównie grzybicze i bakteryjne, uaktywnienie wirusa opryszczki, wystąpienie nadżerek i bolesnych aft na błonach śluzowych. U niektórych chorych na białaczkę limfoblastyczną dochodzi także do upośledzenia przepływu krwi w najmniejszych naczyniach w wyniku zatkania naczyń przez komórki nowotworowe (leukostaza), najczęściej występuje gdy liczba białych krwinek jest znacznie przekroczona. Objawiać się może pod postacią zaburzeń widzenia czy świadomości.

Objawy białaczki limfoblastyczej - zajęcie narządów

Jeżeli dojdzie do nacieczenia narządów przez komórki białaczkowe pojawiają się objawy związane z daną lokalizacją. Objawy związane z zajęciem narządów to między innymi - pogorszenia ostrości wzroku czy objawy zapalenia ucha w przypadku nacieczenia narządów zmysłów. Jeżeli zajęty jest układ kostno-stawowy pojawiać się mogą bóle stawów. Nacieki w skórze przybierają postać guzków i wykwitów. W przypadku zajęcia płuc może pojawić się duszność, a nawet niewydolność oddechowa. W zajęciu układu krążenia mogą wystąpić zaburzenia rytmu serca, objawy niewydolności mięśnia sercowego. Krwiomocz może wskazywać na zajęcie układu moczowego. W białaczce limfoblastycznej często dochodzi do zajęcia ośrodkowego układu nerwowego, najczęściej pod postacią zajęcia opon mózgowo-rdzeniowych. Objawy kliniczne zajęcia opon mózgowo-rdzeniowych mogą wystąpić w każdym okresie choroby podstawowej, a czasami poprzedzają inne objawy białaczki. Mogą świadczyć również o nawrocie choroby.

Ostra białaczka limfoblastyczna - rozpoznanie

Rozpoznanie wstępne wysuwane jest na podstawie objawów ogólnych oraz badań dodatkowych.
W morfologii krwi obwodowej najczęściej występuje znaczna ilości białych ciałek krwi, które szybko narastają. Zwykle dodatkowo występuje zmniejszona liczba krwinek czerwonych oraz płytek krwi. W rozmazie widoczne są limfoblasty, czyli niedojrzałe formy białych krwinek. Podobnie w materiale pobranym ze szpiku kostnego. Pobranie szpiku stanowi podstawę do wstępnego rozpoznania ostrej białaczki limfoblastycznej. Szpik pobiera się z okolicy mostka lub biodra. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym – po podaniu znieczulenia lekarz specjalną igłą wkłuwa się w kość, gdzie znajduje się szpik kostny i pobiera się próbkę. Samo nakłucie szpiku zwykle jest bezbolesne, pacjent może jednak samo pobranie odczuwać jako delikatne ssanie lub rozpieranie.

Ocena szpiku kostnego

Po pobraniu lekarz dokonuje oceny szpiku pod mikroskopem, po wcześniejszym odpowiednim przygotowaniu materiału, co pozwala ocenić komórki. Oceniany jest rodzaju limfocytów, które uległy przemianie nowotworowej (ten typ białaczki może pochodzić z limfocytów B lub T), określana jest liczba i rozmiary komórek nowotworowych oraz wykonywane jest specjalistyczne badanie cytogenetyczne, które określa rodzaj zmian w zestawie genów komórek i ich mutacji. Rozpoznanie ostrej białaczki limfoblastycznej jest możliwe gdy występuje ≥ 20% limfoblastów we krwi lub szpiku. W celu oceny postępu choroby wykonuje się również badania obrazowe:

• USG jamy brzusznej ewentualnie tomografię komputerową/rezonans magnetyczny
• RTG płuc ewentualnie tomografię komputerową/ rezonans magnetyczny.

Ostra białaczka limfoblastyczna często zajmuje opony mózgowo-rdzeniowe, dlatego często wykonywana jest punkcję lędźwiowa, w celu pobierania płynu mózgowo-rdzeniowego

Ostra białaczka limfoblastyczna - leczenie

Pierwszym z nich jest indukcja remisji – polega na zmniejszeniu liczby komórek białaczkowych i zmniejszeniu masy guza. Metoda polega na stosowaniu przez kilka tygodni odpowiednio dobranej chemioterapii (winkrsytyna, antracyklina, prednizolon, L-asparginaza). Następnym etapem jest konsolidacja remisji, która ma na celu usunięcie choroby. Leczenie ostrej białaczki limfoblastycznej na tym etapie trwa także kilka tygodni i również polega na stosowaniu cytostatyków (Ara-C, metotreksat). Stosowane jest dodatkowo leczenie, które ma na celu zabezpieczenie ośrodkowego układu nerwowego przez zajęciem przez chorobę (stosuje się metotreksat podawany dokanałowo oraz radioterapię). Kolejnym etapem jest leczenie pokonsolidacyjne, którego celem jest utrzymanie remisji i zapobieganie nawrotom choroby. Polega na leczeniu podtrzymującym lub na przeszczepianiu komórek szpiku. Stosowane są również nowe metody eksperymentalne. Bardzo ważne jest również leczenie wspomagające, polegające na zapobieganiu i leczeniu zakażeń, opanowywaniu skazy krwotocznej oraz anemii, leczeniu zaburzeń metabolicznych. Istotne jest również wsparcie psychologiczne.

Niestety u pewnego odsetka pacjentów dochodzi do wznowienia ostrej białaczki limfoblastycznej  i ponownego pojawienia się komórek blastycznych w szpiku kostnym, ośrodkowym układzie nerwowym, jądrach. Wznowy mogą pojawiać się wkrótce po leczeniu lub po dłuższym czasie. W przypadku wznowy w obrębie centralnego systemu nerwowego stosuje się agresywne leczenie dokanałowe oraz naświetlania.

Rokowanie w ostatnich latach poprawiło się. Odsetek osób które uzyskują remisję wynosi >70%, a w przypadku intensywnej polichemioterapii > 90%. Rokowanie jest gorsze u osób starszych oraz zależy od podtypu ostrej białaczki limfoblastycznej. Niekorzystne rokowanie ma białaczka z obecnością chromosomu Philadelphia, wiek powyżej 35 roku życia, wysoka wyjściowa liczba białych ciałek krwi.


Bibliografia

Waterbury L. Hematologia, Urban & Partner, Wrocław 1998, ISBN 83-85842-68-3
Sułek K., Wąsak-Szulkowska E. Hematologia w praktyce, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007, ISBN 978-83-200-3418-9
Chybicka A., Sawicz-Birkowska K. Onkologia i hematologia dziecięca, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008, ISBN 978-83-200-3334-2
Stęplewska-Mazur K. Patologia układu krwiotwórczego, Śląska Akademia Medyczna, Katowice 2000, ISBN 83-87114-23-5