Przeszczep szpiku.

Komórki macierzyste to specjalne komórki, których niewielka ilość znajduje się w szpiku kostnym i z których rozwijają się wszystkie linie komórkowe – tzn. czerwone krwinki, białe krwinki, płytki krwi.

Przeszczep szpiku to rodzaj zabiegu polegającego na przeszczepieniu komórek macierzystych od dawcy w liczbie, która zapewni odtworzenie wszystkich linii komórkowych szpiku, po uprzednim podaniu tzw. leczenia kondycjonującego. Leczenie kondycjonujące polega na całkowitym zniszczeniu szpiku kostnego biorcy za pomocą wysokich dawek chemioterapii lub naświetlania całego ciała.  

Komórki dawcy pozyskuje się ze szpiku kostnego, krwi obwodowej lub krwi pępowinowej (w fazie badań klinicznych). 

Aktualnie wskazania do przeszczepu szpiku obejmują:

• nowotwory układu krwiotwórczego: przewlekłą białaczkę szpikową, ostrą białaczkę szpikową, ostrą białaczkę limfoblastyczną, chłoniaki złośliwe, szpiczak mnogi, niektóre postaci zespołu mielodysplastycznego,
• nowotwory lite – m.in. rak piersi, rak zarodkowy jądra, rak jajnika, czerniak, rak nerki, drobnokomórkowy rak płuc, neuroblastomę,
• nienowotworowe schorzenia hematologiczne – ciężką anemię aplastyczną, uszkodzenia szpiku (toksyczne i popromienne),
• choroby wrodzone (talasemię, wrodzone niedobory odporności, schorzenia metaboliczne).

Komórki macierzyste mogą zostać pobrane od samego pacjenta (przeszczep autologiczny) lub dawcy (przeszczep allogeniczny).

Autoprzeszczep

W przypadku przeszczepów autologicznych, czyli kiedy dawcą komórek jest sam pacjent, głównym celem leczenia jest ochrona przed toksycznym działaniem zwiększonej dawki chemioterapii (megachemioterapia), której podanie zwiększa szansę na eliminację choroby nowotworowej. Dlatego też największe korzyści z leczenia mogą uzyskać pacjenci z dobrą odpowiedzią na poprzednie leczenie chemioterapeutyczne.  

Z autoprzeszczepem wiąże się niski odsetek powikłań śmiertelnych (< 5%), natomiast istnieje wysokie ryzyko wznowy. Ze względu na możliwość potencjalnego zanieczyszczenia materiału pobranego do celów autoprzeszczepu przed planowanym zabiegiem lekarze dążą do jak najlepszej eliminacji choroby ze szpiku kostnego. Niestety u niektórych pacjentów poddanych wcześniejszej chemioterapii liczba komórek macierzystych w szpiku może być zmniejszona, przez co nie można pobrać odpowiedniej ilości do przeszczepu.

Przeszczep od innego dawcy (przeszczep allogeniczny)  

W przypadku przeszczepu allogenicznego dawca musi być zgodny z chorym pod względem tzw. układu HLA. Układ HLA to zestaw specjalnych cząsteczek (tzw. antygenów) na powierzchni komórek organizmu człowieka, specyficzny dla każdego jak układ linii papilarnych. Kombinacji zestawów może być wiele tysięcy, natomiast biorąc pod uwagę liczbę ludzi na świecie, można stwierdzić, że kombinacja taka się powtarza i dlatego właśnie możliwe są przeszczepy od ludzi niespokrewnionych ze sobą. Dawcy do przeszczepu w pierwszej kolejności szuka się u rodzeństwa.

W przypadku przeszczepu allogenicznego ilość poprzednich chemioterapii, jakie przeszedł chory, nie ma znaczenia. Zabieg ten wiąże się za to z dużym ryzykiem wystąpienia tzw. choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi (GvHD). Istotą GvHD jest odpowiedź immunologiczna rodzaju białych ciałek – limfocytów T dawcy, które mogą znajdować się w przeszczepianym materiale, przeciwko organizmowi biorcy. Ryzyko GvHD wzrasta z wiekiem pacjenta, dlatego też standardowo przeszczep allogeniczny wykonuje się do 50. roku życia.  

Z drugiej strony, należy wspomnieć o zjawisku, w którym biorą udział właśnie limfocyty T dawcy – rozpoznają i niszczą komórki nowotworowe, które znajdują się w organizmie biorcy. Zjawisko to dokładnie opisano u pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową, stąd nazwano je GVL (przeszczep przeciwko białaczce), choć ogólnie można powiedzieć, że jest to przeszczep przeciwko chorobie nowotworowej.

Procedura transplantacji  

W okresie poprzedzającym zabieg przeszczepu pacjent otrzymuje leczenie kondycjonujące, które polega na podawaniu mu w bardzo wysokich dawkach chemioterapii lub radioterapii, co w efekcie powoduje zniszczenie szpiku kostnego i układu odpornościowego chorego.

Przeszczep nie jest równoznaczny z natychmiastowym odzyskaniem straconej odporności. Aby układ odpornościowy i szpik się odbudował konieczne jest około 7–25 dni. W tym czasie pacjent znajduje się w specjalnie odizolowanych warunkach i przeważnie wymaga przetoczenia krwi, aby uzupełnić niedobory czerwonych krwinek lub płytek. Jest bezbronny w stosunku do bakterii, wirusów i innych zarazków, przez co nawet zwykły katar może być dla niego problemem, nawet śmiertelnym! Dlatego tak ważne są przestrzeganie zasad izolacji i uważna opieka nad chorym.  

Po najbardziej krytycznym okresie dochodzi do odbudowy układu krwiotwórczego i odpornościowego chorego, natomiast do powikłań może dochodzić w pierwszych 100 dniach po przeszczepie lub nawet później.

Wczesne powikłania po przeszczepach szpiku  

• związane z chemioradioterapią: nudności, wymioty, osłabienie, suchość skóry, zmiany w śluzówkach układu pokarmowego,
• zakażenia (bakteryjne, wirusowe, grzybicze),
• choroba GvHD.

Późne powikłania po przeszczepach szpiku

• niedoczynność tarczycy,
• niepłodność (mężczyźni i kobiety),
• nowotwory wtórne,
• zaćma (w przypadku TBI),
• zaburzenia psychologiczne.

Bibliografia

Kałwak K. (red.), Hematopoetyczne komórki macierzyste - pytania i odpowiedzi, MedPharm, Wrocław 2009, ISBN 978-83-60466-68-1
Waterbury L. Hematologia, Urban & Partner, Wrocław 1998, ISBN 83-85842-68-3
Fabijańska-Mitek J., Nowak J. Immunogenetyczne podstawy doboru dawców oraz przeszczepiania komórek krwiotwórczych i narządów, OINPHARMA, Warszawa 2007, ISBN 83-919134-7-5
Pęczak L., Rowiński W., Wałaszewski J. Transplantologia kliniczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004, ISBN 83-200-2746-2